Psychoterapia wglądowa czy wspierająca? Jak terapeuta podejmuje decyzję i dlaczego ma to znaczenie

W praktyce psychodynamicznej wybór między psychoterapią wglądową a wspierającą jest jednym z najważniejszych dylematów klinicznych. Oba podejścia są wartościowe, oba mają swoje miejsce w pracy terapeutycznej, ale pełnią różne funkcje i opierają się na odmiennych założeniach dotyczących gotowości psychicznej pacjenta. Nie chodzi o to, która terapia jest lepsza. Chodzi o to, która jest adekwatna w danym momencie życia pacjenta i umożliwi mu bezpieczne funkcjonowanie oraz rozwój psychiczny. Dobry terapeuta potrafi płynnie poruszać się między tymi dwoma sposobami pracy, dostosowując intensywność interwencji do aktualnych zasobów, ograniczeń i dynamiki relacji.

Dwa różne poziomy pracy: wglądowy i wspierający

Psychoterapia wspierająca koncentruje się na stabilizacji, redukcji napięcia, budowaniu poczucia bezpieczeństwa i podtrzymaniu funkcjonowania. Psychoterapia wglądowa zajmuje się odkrywaniem nieświadomych konfliktów, głębszymi wzorcami relacyjnymi, znaczeniem objawów oraz strukturą osobowości. Szczegółowe omówienia obu podejść znajdują się w odrębnych artykułach. Ten tekst skupia się na tym, jak terapeuta rozstrzyga, z którego poziomu pracy korzystać w danym momencie.

Kryterium 1: stabilność psychiczna pacjenta

Jednym z najważniejszych wyznaczników wyboru podejścia jest poziom stabilności pacjenta. Terapia wglądowa wymaga zdolności do utrzymania ciekawości wobec trudnych emocji, tolerancji napięcia związanego z analizowaniem konfliktów, funkcjonowania w relacji, która czasem otwiera bolesne obszary psychiki oraz mentalizacji, czyli myślenia o własnych stanach wewnętrznych. Jeśli pacjent jest w ostrym kryzysie życiowym, doświadcza epizodu depresyjnego, masywnego lęku, objawów psychotycznych lub funkcjonuje na bardzo niskim poziomie energii, terapia wglądowa może być zbyt intensywna i destabilizująca. W takiej sytuacji terapeuta świadomie wybiera podejście wspierające, które pomaga pacjentowi utrzymać się na powierzchni.

Kryterium 2: struktura osobowości i poziom organizacji psychicznej

Decyzja o wyborze metody pracy zależy także od ogólnej organizacji psychicznej pacjenta. Osoby z osobowością borderline, objawami dysocjacyjnymi, dużymi wahaniami emocjonalnymi, słabą tolerancją frustracji lub niską integracją Ja często wymagają dłuższego okresu pracy wspierającej, zanim możliwe będzie wejście na poziom wglądowy. Natomiast osoby o lepszej integracji, zdolne do refleksji, dostrzegania wzorców i badania swoich emocji, mogą korzystać z pracy interpretacyjnej wcześniej.

Kryterium 3: aktualny kontekst życiowy

Zdarza się, że pacjent jest gotowy na terapię wglądową w ogóle, ale nie w danym momencie. Przykłady to świeża żałoba, rozwód, utrata pracy, konieczność opieki nad chorą osobą, przeprowadzka lub sytuacje prawne czy finansowe wywołujące chroniczny stres. W takich chwilach terapia wglądowa może być zbyt obciążająca, a pacjent naturalnie potrzebuje wsparcia, stabilizacji i redukcji napięcia.

Kryterium 4: dynamika relacji terapeutycznej

Relacja z terapeutą sama w sobie informuje, który poziom pracy wybrać. Przydatne pytania to: jak pacjent reaguje na interpretacje, czy próby pogłębionej pracy prowadzą do stabilizacji czy do chaosu, czy pacjent jest w stanie myśleć o swoim doświadczeniu, czy natychmiast przechodzi do zalewu emocji, czy terapeuta widzi tendencję pacjenta do zależności, idealizacji lub silnego lęku przed oceną oraz co dzieje się z pacjentem między sesjami. Czasem sama relacja mówi, że trzeba bardziej wspierać. A czasem mówi, że można iść głębiej.

Kryterium 5: gotowość pacjenta do myślenia o myśleniu

Podejście wglądowe opiera się na mentalizacji i zdolności do refleksji. Jeśli pacjent zaczyna dostrzegać schematy w swoich relacjach, łączyć emocje z przeszłymi doświadczeniami, interesować się własną psychiką, pytać o sens objawów lub zauważać przeniesienie, wówczas praca wglądowa staje się naturalnym kolejnym krokiem. Jeśli natomiast reakcje pacjenta są bardzo impulsywne, niepołączone i oparte na chwilowym napięciu, poziom wspierający jest bardziej adekwatny.

Kiedy przejść z terapii wspierającej do wglądowej

To naturalny etap, kiedy pacjent stabilizuje się emocjonalnie, poprawia się jego funkcjonowanie, przestają dominować objawy, rozwija się zdolność do refleksji, a pacjent sam zaczyna zadawać pytania o przyczyny trudności. Zmiana trybu pracy powinna być stopniowa, niewymuszana i oparta na obserwacji tego, jak pacjent reaguje na pierwsze interpretacje.

Kiedy wrócić do pracy wspierającej

Czasem podczas terapii wglądowej pojawiają się momenty, w których terapeuta musi obniżyć intensywność pracy, więcej regulować napięcie, mniej interpretować nieświadome procesy i wrócić do budowania stabilności. Tak dzieje się szczególnie wtedy, gdy pacjent przeżywa kryzys, pojawiają się silne objawy, relacja staje się zbyt obciążająca, pojawiają się symptomy dysocjacyjne lub intensywne lęki, a interpretacje są odbierane jako zagrażające. To naturalne, ponieważ terapia nie jest liniowa.

Rola superwizji

Superwizja pomaga terapeucie zobaczyć własne pragnienia i lęki, rozpoznać, czy intensywność pracy jest adekwatna, odróżnić, czy pacjent nie chce głębszej pracy, czy nie może, lepiej rozumieć przeniesienie i kontrprzeniesienie oraz utrzymać stabilność emocjonalną przy pacjentach o trudnej organizacji osobowości. Dzięki temu terapeuta nie kieruje się intuicją czy sympatią, ale refleksją kliniczną.

Podsumowanie

Psychoterapia wspierająca i wglądowa to dwa różne poziomy pracy, które mogą się przeplatać i wzajemnie uzupełniać. Praca wspierająca pozwala pacjentowi stać na bezpiecznym gruncie. Praca wglądowa pomaga mu zrozumieć, jak ten grunt został ukształtowany. Dojrzały terapeuta wybiera sposób pracy adekwatny do tego, co dzieje się z pacjentem w jego psychice, relacji i życiu. Dzięki tej elastyczności psychoterapia staje się skuteczna, bezpieczna i autentyczna. 

Sprawdź też:  

Psychoterapia wspierająca 

Psychoteria wglądowa